职工医保和居民医保

目前，国家推行的医疗保险主要是企业职工医疗保险和城乡居民医疗保险，它们在缴费、报销、保障人群等方面都有区别！

▶ 缴费

职工医保是“职工社保”五险一金中的主要险种，在职职工和企业强制按月缴纳，设置个人账户；而居民医保属于互助型保险，按年缴费，一般不设置个人账户。

ps：个别地方在城乡居民医保整合过程中保留了个人（家庭）账户，该情况暂不在本篇中赘述。

▶ 报销

职工医保可选医院多，用药种类也多，报销比例较高；而居民医保一般报销比例低，门诊可报销医院少，药品覆盖种类也少。

▶ 保障人群

职工医保参保对象是有单位的职工，主要是党政机关、企事业单位、民营经济和个体工商业者的职工、以及灵活就业者；居民医保主要面向无工作单位的居民，如18岁以下未成年人、无退休待遇的老年人、失业人群、大学生等。

医保怎么交？怎么用？

▶ 职工医保

职工医疗保险的缴纳比例一般为月工资的10%，其中单位缴存8%，个人缴存2%。（各地政策略有差异，具体比例以当地政策为准！）

此外，各地还会设置最低和最高缴费基数，月收入低于最低缴费基数或高于最高缴费基数的，需按制定的基数缴纳。

举个例子来说，某地规定社保缴费基数最低不低于3000元，最高不高于15000元，小明的月收入为2400元，他缴纳的医保费用就是3000*10%=300元，其中个人缴纳3000*2%=60元。

一般情况下，单位缴存的比例会纳入医保基金，个人缴存比例存入个人账户使用。

此外，职工医保有缴费年限的限制，男性需缴纳25年以上直至退休，女性需缴纳20年以上直至退休，方可终身享受医疗保障。

▶ 居民医保

城乡居民医保参保要更加方便，首次参保可携带户口簿（居住证）、身份证等证件，前往所在地的医保经办机构办理参保，缴纳费用各地不同，约为180元/年-260元/年不等。次年可通过现金缴存、银行、公共服务平台等多种渠道缴费续保。

医保如何使用

1.购药：职工医保参保人可在参保区域内的定点药店，使用医保卡直接买药，费用从医保个人账户扣减，如果余额不足要另外存钱；居民医保不设医保个人账户，所以不能在药店购药。

2.就医：医保定点医院才能用医保卡，第一次去要先在收费处办理医保关联结算手续，然后就可以一站式结算了。其中自费部分由个人医保账户支付，报销部分由统筹基金支付。个人账户余额不足时，需要另外交钱才能继续结算。

医保报销怎么算?

想要弄懂医保是怎么支付和报销的，就要先弄清楚这两个概念：

起付线：看病需要自己先支付一定金额后，医保统筹基金才按规定比例支付报销部分，这个金额就叫起付线。

封顶线：指的是医保统筹基金能给你报销费用总额的上限。

由于各地区医疗保险的起付线、封顶线、报销比例都有所不同，小薇就以福州市政策为例，教大家如何计算医保报销：

▶ 职工医保

普通门诊医疗报销政策为：

（医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊取消起付线）

举例

小明今年在一家三甲医院的门诊，

第一次看病花了2000元，

那么他先要支付1500元的起付线金额，

医保可以报销(2000-1500)*60%=300元，

他自己只需要花费1500+200=1700元，

如果在基层社区医院，免了起付线，就更省了。

住院医保报销政策为：

1.起付线及封顶线

2.统筹基金支付比例

举例

退休职工梅阿姨因为生病今年第二次住院了，

在一家三甲医院花了10000元的治疗费，

三级定点医疗机构的起付线是800元

但这次是第二次住院800-200=600元

梅阿姨又是退休职工，报销比例有90%

最终报销额度是（10000-600）*90%=8460元

梅阿姨个人承担1540元。

▶ 居民医保

普通门诊报销：

城乡居民医保普通门诊不设起付线，年度最高支付限额（含个人负担部分）800元/人，支付比例50%。就医范围仅限医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生所，大学生扩大到所有医保定点医疗机构。

举例

大学生小林去学校附近一家二级医院看病，

这次看病费用总共2000元，

居民医保不设起付线，支付比例50%

但2000*50%=1000元，超出限额800元，

所以医保只能报销800元

他自需要花费2000-800=1200元。

住院报销：

（最高支付限额12万元）

举例

老孙因为生病在一家三甲专科医院住院了，

这次住院他花了5800元，

医保可以报销（5800-400）*65%=3510元，

他需要自己出2290元。

PS：无论是职工医保，还是居民医保，自费用药和自费医疗项目都无法纳入医保报销范围，有的时候我们不能单纯根据医疗支出总数来计算报销金额。