文 | 柯志勇

图 | 来源于网络

肺炎支原体（简称支原体）是儿童呼吸道感染的主要病原体之一；根据本人的临床经验，大约占1/3左右。

支原体是一类特殊的病原体，很多特性介于细菌和病毒之间。临床上常见的病原体包括细菌、病毒和支原体、衣原体、螺旋体等非细菌、非病毒的病原体。支原体个头比细菌小，为0.2μm~0.3μm，并且没有细菌所拥有的细胞壁，所以针对细胞壁的常用抗生素，如青霉素类、头孢类对它是无效的。

支原体跟病毒又不一样：所有病毒都需要寄生在宿主的活细胞上才能生长，利用宿主细胞器来完成自身的复制；支原体则可以在细胞外生长繁殖，不依赖宿主的细胞。由于支原体本身拥有合成蛋白质等物质成分的细胞器，针对蛋白合成的一些抗生素，如红霉素类的抗生素可以抑制支原体的增殖。

支原体感染会引起呼吸道症状和全身其它地方的症状，可以用特效药治疗。那么，儿童呼吸道支原体感染有哪些特征？有没有办法识别支原体感染呢？

支原体感染

跟其它病原体引起的呼吸道感染一样，支原体感染也可引起发烧、咳嗽。经典的支原体呼吸道感染，表现为发烧两三天之后体温逐步恢复，但会出现咳嗽并逐渐加重；一般体征相对较轻，肺部多数没有啰音，但胸片检查可以见到大片的肺炎阴影。

当然，支原体感染也可以表现为轻微的感冒、喉咙发炎，特别是成人，所以单从症状的严重程度不能判断是否是支原体感染。但临床上还是有些蛛丝马迹提示可能是支原体感染，这里根据我的个人经验跟大家分享一下关于儿童支原体呼吸道感染的心得。

流行病学资料：支原体感染有在家庭内传染的倾向，多数支原体感染患儿的病因可以追溯到家里成人或者同胞也有呼吸道感染病史。除了少数传染病外，一般细菌是不会传染的；当然，家庭内传染的也不一定就是支原体感染，很多病毒也可以在家庭内传染。

特殊症状：我个人的体会（也是前辈的经验），大约一小半支原体感染的患儿会有眼屎多、口气臭的表现，尤其是起病的早期；反过来，有这些症状的多数是支原体感染。大家都知道，七窍相通，眼睛通过鼻泪管跟鼻腔连接，呼吸道感染是可以和眼睛结膜炎同时发生的。

血常规特征：我们之前也介绍过，支原体感染时，白细胞计数可以正常也可以升高，但多数白细胞分类是中性粒细胞比例和单核细胞比例升高。白细胞计数和分类需要注意结合小孩的年龄，正常婴幼儿血常规白细胞是以淋巴细胞为主的。血常规里面会有一项平均血小板体积（MPV），这个指标在经典的支原体感染时是明显降低的；但MPV降低也见于流感的时候。

血清学检查：这是确诊支原体感染最常用的手段，多数医院是检测支原体IgM抗体。针对病菌的入侵，人体免疫系统会作出反应、产生相应的抗体；抗体有IgM、IgG、 IgA、 IgD、IgE等类型，而最先产生的是IgM抗体。这种类型抗体的产生意味着近期存在着相应病菌的感染，因此最常用的检测方法是血清学检测方法，但判断结果的时候需要注意检测的时间。IgM抗体虽然是最早产生的，但也需要几天（多数5~7天）才能达到可检测的水平；所以，太早抽血可能会因为抗体还没有来得及产生而得出假阴性的结果。

另外，抗体的消减需要一定的时间。如果小孩呼吸道感染比较频繁，有可能这一次检测到上一次感染还未消失的抗体，从而得出假阳性的判断。有时候医生为了明确诊断，有可能要求相隔几天后再抽血复查，这种前后对比更有意义。

支原体培养：取痰或者咽部分泌物做支原体鉴定，不但可以判断是不是支原体感染，还可以鉴定支原体对常用抗生素的敏感性，对抗生素选择有指导意义。以前因为支原体生长较慢，等到长成一个菌落需要的时间很长，所以这种办法一直没有应用于临床；现在用显色培养基做培养，可以快速得到结果，值得推广。

支原体感染的治疗

任何检测手段都不是百分之百可靠的，上面介绍的临床特征也不是判断支原体感染的绝对证据，但这些资料无疑还是能够为早期经验性治疗提供一些有用的线索。对确诊支原体呼吸道感染的小孩，治疗方面也存在一些困惑和争论，这里不妨继续探讨。

治疗支原体感染的疗程

现在对于儿童呼吸道支原体感染的治疗，公认首选阿奇霉素（商品名：希舒美），但疗程要多长？众说纷纭。有两个星期的，有一个月的，也有三个月的。支原体感染同细菌性感染不同，确实容易反复；疗程之所以会比细菌感染的长，就是希望避免感染反复。疗程长短各有各的经验，但我感觉很少有人考虑过这个问题：支原体感染为什么容易反复？

我们知道，病原体感染之后，人体会针对病原体产生抗体，这个抗体会使人体获得保护，阻止再次感染同样的病原体。但支原体例外，支原体抗体似乎不能阻止再次感染的发生；也就是说，即使刚刚从一次支原体感染中恢复过来，如果再接触支原体，还是会出现再次感染。

上面也介绍了，支原体感染有家庭内传染的倾向，如果家里的成人同时存在的支原体呼吸道感染没有及时治好，小孩停药后很可能又会被传染从而发生再次感染。所以，关键问题是，需要同时治疗家里的支原体感染患者以免再传染。当然，如果小孩疗程足够长，等家里成人“熬”好了（支原体感染本质上是可以自愈的），也是可以避免再次感染的。我个人的经验，如果大家同时治疗，其实两个星期的疗程就足够了。

阿奇霉素的疗效

前面说了，支原体感染首选阿奇霉素，效果确切、口服吸收好；但临床上也会遇到明确是支原体感染的小孩，口服阿奇霉素效果却不好。虽然没有确切的数据，但根据我个人经验，大概15%的支原体感染口服阿奇霉素无效。原因可能有两个，一是口服不吸收或者吸收效率不高，改静脉注射阿奇霉素可以获得很好的效果；另一个原因可能是产生耐药性了，即使改成静脉注射阿奇霉素效果也不好，需要更换抗生素，比如乙酰螺旋霉素等等。

支原体是儿童呼吸道感染的常见病原体，细心的病史资料采集、合理的辅助检查有助于明确诊断。当然，上面所说纯属个人经验、没有经过严格的循证医学检验，只希望对宝妈宝爸们以及年轻医生提供一点参考；真正就诊时，仍需要尊重主管医生的意见。

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